Открытый артериальный проток (ОАП) относится к наиболее распространенным врожденным порокам сердца. Причиной болезни является наличие патологического сообщения между аортой и легочной артерией (боталлова протока), которого в норме быть не должно. В результате этого происходит постоянный сброс крови, приводящий к серьезным нарушениям сердечной гемодинамики.
Хирурги занимаются лечением ОАП вот уже на протяжении более 60-ти лет. Когда-то операция по перевязке артериального протока была самой популярной в кардиохирургии, пока не были разработаны и внедрены эндоваскулярные методы лечения, которые по эффективности не уступают хирургической коррекции, но в тоже время являются менее травматичными и обременительными для пациентов.
Транскатетерная эмболизация боталлова протока считается самым современным методом лечения этого порока, хотя первая такая процедура была проведена Портсманном еще в 1967 году. С тех пор значительно видоизменились и усовершенствовались доставляющие приборы, окклюдирующие материалы, что позволило свести к минимуму риск возможных осложнений.
На сегодня эндоваскулярная методика, за исключением некоторых ситуаций, о которых мы расскажем позже, является методом выбора в лечении ОАП.
Характеристика метода
Эмболизация артериального протока является малоинвазивным вмешательством, которое осуществляется с помощью пункции периферического сосуда (бедренная вена и артерия) и катетеризации сердца. Смысл операции заключается в установке эмболизирующего устройства (синтетические пробки, спирали, окклюдеры) в месте патологического сообщения. Таким образом, проток закрывается, останавливается сброс крови из аорты в легочную артерию (или наоборот), и восстанавливается гемодинамика. Катетеры и окклюдеры доставляются к протоку через аорту (пунктируется бедренная артерия) и/или правые отделы сердца (бедренная вена). Вся процедура проходит под контролем рентгентелевизионной аппаратуры.
Достоинства и недостатки
Эндоваскулярное закрытие ОАП имеет ряд преимуществ, которые позволили вытеснить хирургические методы лечения этой болезни:
- Малая травматичность операции.
- Низкий процент осложнений. В крупных центрах риск осложнений не превышает 1 %, а летальные исходы вообще являются казуистикой.
- Отсутствие наркоза.
- Небольшая продолжительность вмешательства (в среднем 30-60 минут).
- Быстрое восстановление пациентов (на 2-3 сутки уже можно выписывать больных).
Недостатки эмболизации
- Трудность использования при аномальном расположении и нестандартных формах (короткий и широкий) протока.
- Наличие рентгеновского облучения, хотя оно и минимальное. К тому же к контрастному препарату может возникнуть аллергия.
- Возможность смещения окклюдирующего устройства в другие сосуды с их облитерацией (легочные, бедренные артерии).
- Невозможность применения у детей раннего возраста, у которых диаметр бедренных артерий слишком маленький.
При наличии аномально расположенного, короткого и широкого протока, кальцинозе, аневризме, при малом диаметре бедренных артерий, а также при сопутствующих сердечных пороках, рекомендуется открытая операция – перевязка боталлового протока. По правде говоря, хирургическое лечение данной патологии тоже считается малотравматичным вмешательством, и проводится без искусственного кровообращения и кардиоплегии.
Показания и противопоказания
По мнению многих специалистов, уже сам факт наличия боталлова протока, даже если заболевание протекает бессимптомно, является показанием к его устранению. Если проток оставить открытым, в дальнейшем он может привести к различным осложнениям (инфекционный эндокардит, боталлинит, аневризма протока), лечение которых намного труднее.
Абсолютными показаниями к операции считаются: наличие протока большого диаметра, сброс крови слева направо, выраженные нарушения гемодинамики, обусловленные пороком.
Эндоваскулярное лечение не рекомендуется в следующих ситуациях
- Наличие у больного боталлинита, инфекционного эндокардита.
- Аневризма, выраженный кальциноз протока.
- Короткий и широкий ОАП.
- Аномальное расположение и неправильная форма протока.
- Документированная аллергическая реакция на контрастное вещество.
- Наличие инфекционного заболевания или лихорадки неясного генеза.
- Коагулопатии и состояния, сопровождающиеся повышенной кровоточивостью.
- Наличие сопутствующих сердечных пороков, требующих хирургического лечения.
Техника вмешательства
Все пациенты, которым предполагается эндоваскулярное закрытие ОАП, должны быть госпитализированы в стационар для полного и всестороннего кардиологического обследования. К обязательным инструментальным методам исследования относятся ЭКГ, ЭхоКГ, дуплексное сканирование артерий нижних конечностей (у маленьких детей). Во время самого вмешательства выполняется ангиография и/или спиральная компьютерная томография, которые позволяют точно определить локализацию, форму и размеры боталлова протока.
Эмболизация проводится с использование местной анестезии с медикаментозной седацией или внутривенной анестезией.
В качестве окклюдирующих устройств в настоящее время обычно используют спирали (Gianturco, Flipper) и окклюдеры (Amplatzer). Тип устанавливаемого окклюдирующего устройства зависит от диаметра ОАП. Спирали используют при протоках небольшого диаметра (менее 4-5 мм). А если он крупнее, то показана установка окклюдера.
Рассмотрим этапы операции с применением спиралей в качестве окклюдирующих устройств:
Местная или внутривенная анестезия.- Пункция бедренной артерии и установка в ней интрадьюсера – пластиковая трубка и гемостатическим клапаном.
- Проведение через интрадьюсер катетера в ОАП.
- Продвижение катетера через проток в легочную артерию.
- Доставка спирали и установка спирали. При выдвижении катетера конец спирали цепляется за стенку сосуда и закручивается еще сильнее, закупоривая проток.
- Повторная ангиография для оценки результатов вмешательства.
По завершении операции, накладывают давящую повязку на область пункции сосуда, и больного переводят в отделение. На 2–3-и сутки, если все в порядке, пациента выписывают под наблюдение участкового кардиолога.
