Аневризмы левого желудочка, на долю которых приходится подавляющее большинство всех аневризм сердца, в основном являются осложнением ИБС. Их еще называют постинфарктными.
В участке миокарда, где произошел инфаркт, новых кардиомиоцитов (сердечных клеток) больше не образуется. Они замещаются соединительной тканью, которая не участвует в работе сердца, и менее устойчива к изменениям гемодинамики. Под влиянием высокого внутрижелудочкового давления, инфарцированный участок со временем начинает растягиваться, истончается и выпячивается над областью сердца. При отсутствии лечения, такая ситуация в короткие сроки может привести к серьезным последствиям вплоть до летального исхода.
Немного истории
Хирургическое лечение аневризм сердца стало возможным благодаря внедрению в клиническую практику искусственного кровообращения. В 1958 году американский кардиохирург Дентон Кули выполнил первую в мире резекцию аневризмы сердца (аневризмэктомия) с линейной пластикой левого желудочка. В дальнейшем стали появляться другие методики, которые приводили к лучшему гемодинамическому эффекту. Большой вклад в лечение аневризм внесли такие кардиохирурги, как А. Жатене, В. Дор, М. Салати, Л. Мениканти, разработавшие и внедрившие новые способы вентрикулопластики (пластики желудочков).
Показания
Аневризму левого желудочка надо лечить, в противном случае она приведет к следующим осложнениям:
- Резкое снижение сердечного выброса и тяжелая сердечная недостаточность.
- Повторные инфаркты миокарда.
- Тромбоз левого желудочка и тромбоэмболии в различные артерии.
- Разрыв аневризмы с массивным кровотечением.
- Тампонада сердца.
- Желудочковые аритмии.
- Остановка сердца и внезапная сердечная смерть.
Устранить аневризму левого желудочка можно только хирургическим способом. Показанием к операции является наличие аневризмы, которая проявляется одним или несколькими симптомами (загрудинные боли, одышка, аритмия, сердечная недостаточность).
Хирургическое вмешательство противопоказано при общем тяжелом состоянии пациента, лихорадке, наличии инфекционного заболевания в стадии обострения.
Предоперационная подготовка
Больные, которым планируется оперативное вмешательство, должны быть госпитализированы в кардиохирургический стационар для полного обследования. Наличие аневризмы, его размер и локализацию определяют с помощью эхокардиографии, левой вентрикулографии и мультиспиральной компьютерной томографии. К обязательным методам также относятся электрокардиография и коронарография.
Перед операцией отменяется большинство кардиологических препаратов, которые больной принимал ранее. За 12 часов до вмешательства пациенту запрещается есть. Если это все-таки произошло, выполняют очистительную клизму. Затем больного подают в операционную, налаживают систему для внутривенных вливаний и проводят анестезию.
Западение аневризматического мешка после кардиоплегии
Техника операции
Операция выполняется под интубационным наркозом, искусственным кровообращением и кардиоплегией. Во время вмешательства постоянно контролируется артериальное давление, ЧСС, ритм сердца (ЭКГ), центральное венозное давление, насыщение крови кислородом и другие показатели.
Целью оперативного вмешательства является резекция аневризматического выпячивания, иссечение рубцовых тканей и пластика левого желудочка с восстановлением его нормальной конфигурации.
Этапы операции:
- Срединная стернотомия (рассечение кожи и разведение грудины).
- Рассечение плевры, перикарда и обнажение сердца.
- Ревизия левого желудочка, обнаружение области патологического выпячивания. После кардиоплегии этот участок, наоборот, спадается.
- Канюляция аорты, верхней и нижней полой вены.
- Подключение аппарата искусственного кровообращения, остановка сердца (кардиоплегия).
- Вскрытие аневризмы, ревизия полости левого желудочка, удаление тромботических масс.
- Иссечение рубцово измененных тканей (аневризмэктомия).
- Пластика левого желудочка.
После вентрикулопластики, как правило, вторым этапом производят аортокоронарное шунтирование. Обусловлено это тем, что в большинстве случаев причиной аневризмы является ИБС и инфаркт миокарда.
Нередко приходится выполнять пластику или протезирование митрального клапана.
Методы пластики
Существует несколько способов пластики левого желудочка, которые направлены на восстановление его конфигурации и нормальной гемодинамики. Рассмотрим наиболее популярные из них:
- Линейная пластика левого желудочка (метод Кули). Иссекают аневризматические ткани и на стенку желудочка накладывают линейный двухрядный шов на тефлоновых прокладках.
- Кисетная пластика (Жатане). Вскрывают аневризму и в области рубца накладывают и затягивают кисетный шов. Поверх него сшивается стенка левого желудочка. Такая пластика применяется при небольших аневризмах, располагающихся в области верхушки сердца.
- Эндовентрикулярная пластика заплатой (Дор). Вскрывают аневризму и вшивают туда синтетическую или биологическую заплату. Над областью заплаты сшиваются участки аневризматического мешка. Является наиболее популярным методом вентрикулопластики. Операция обладает антиаритмическим эффектом, а также позволяет полностью сохранить переднюю межжелудочковую артерию, которую потом можно шунтировать.
Вентрикулопластика по Дору
Результаты
Хирургическое лечение аневризм левого желудочка постоянно развивается, внедряется новая технология, модифицируются и совершенствуются старые методы. Все это позволило значительно снизить госпитальную летальность за последние годы (3-7 %). В послеоперационном периоде отмечается увеличение ударного объема и фракции выброса левого желудочка, у пациентов заметно улучшается общее состояние и возрастает устойчивость к физическим нагрузкам.
